Americké dohánění Evropy.

Lidové noviny

Nejvyšší soud Spojených Států učinil ve čtvrtek 28. června průlomový verdikt směrem k rozsáhlé reformě amerického zdravotnictví. USA se tímto zákonem připojí k celé řadě zemí rozvinutého světa, které již tuto "svého druhu daň" - tedy zdravotní pojištění od svých občanů inkasují. Cesta k tomu trvala téměř přesně 100 let.

Inspirován různými modely sociálně-zdravotního pojištění v Evropě se již v prvních letech 20. století Theodore Roosevelt neúspěšně pokoušel o vytvoření svého druhu všeobecného zdravotního pojištění. O něco později Americká asociace pro legislativu práce (American Association for Labor Legislation - AALL - organizace složená z ekonomů, právníků a dalších reformátorů) agitovala pro reformu již od roku 1910. Kampaň měla zpočátku naději na úspěch. Do toho však proběhla 1. světová válka. Skutečnost, že původní myšlenka pocházela z Německa, celé věci moc neprospěla. Zdravotně sociální pojištění se nálepkovalo jako „Pruská hrozba“. Komerční pojišťovny se zalekly konkurence, odbory pak ztráty svého vlivu. Mocná lékařská asociace (American Medical Association – AMA) po úvodních sympatiích k návrhu posléze také zařadila zpátečku.

Ve dvacátých letech i později se brojilo proti všeobecnému zdravotnímu pojištění i na ideologickém poli. Mnozí v něm spatřovali paternalistickou roli státu s jeho dozorem či dokonce znaky komunismu.

Justin Ford Kimball na pozici administrátora Baylorovy nemocnice vyvinul v roce 1925 tzv. „prepaid service“ - tedy „předplacenou službu“. Nabídl učitelům, že za poplatek šest USD ročně mohou čerpat nemocniční péči až po dobu 21 dní. Tento model získal pozornost v celých Spojených státech a další zaměstnavatelské skupiny si začaly pomocí těchto benefitů konkurovat na trhu práce. Je základem zprvu neziskového (Blue Cross, Blue Shield) a později komerčního zdravotního pojištění svázaného se zaměstnáním.

Komunistická hrozba

Ve třicátých letech, konkrétně v roce 1935 se za administrativy F. D. Roosevelta uskutečnil další pokus o všeobecné zdravotní pokrytí v rámci širší legislativy o sociálním zabezpečení (Social Security Act, SSA). Z pokusu však opět sešlo, když se ukázalo, že mocná AMA by v takovém případě nechala padnout celé SSA. Další prezident Harry Truman se záměrem všeobecného zdravotního pojištění také neuspěl. V McCarthyovské době v padesátých letech se podařilo AMA označit aktivisty za zdravotní pojištění jako komunistické spiklence.

V šedesátých letech prezident Johnson podpořil zdravotní zabezpečení pro sociálně slabší skupiny (Medicaid) a občany starších 65 let (Medicare), bylo uzákoněno v roce 1965. Protože se o jmenované dvě skupiny žádné odbory nezajímaly, zůstala přitom AMA osamocena a nakloněna ke kompromisům.

Péče k nezaplacení

Krátce na to se však Spojené Státy musely vypořádat s výrazným nárůstem zdravotnických nákladů. V roce 1973 byl schválen zákon iniciovaný prezidentem Nixonem o HMO (Health Maintenance Organisation). Překlad HMO by mohl znít - "organizace udržující zdraví". Šlo o vznik neziskových organizací - a jejich významnou podporu z federálního rozpočtu - pro administraci pojištěnců sytému Medicaid a Medicare.

Stojí za to si připomenout, že „managed care“ nebyl výsledkem „tržních sil“, ale státní intervence pro snížení nákladů. K zabezpečení péče o nepojištění nepřispěl ničím.

Nárůst zdravotnických nákladů měl několik důvodů. Jednak zavedení Medicare a Medicaid v šedesátých letech, který otevřel stavidla čerpání a poskytování péče v dosud nevídané míře. Dále pokrok ve vědě, technologii a medicíně a v neposlední řadě platová očekávání zdravotníků.

V devadesátých letech se více projevily dlouhodobě neřešené problémy. Zaměstnavatelé začali omezovat náklady na pojištění, systém úhrady péče se jeví jako nesmírně fragmentovaný. Reakcí na tuto skutečnost je volání po „jednom plátci“ systému single – payer, jakým je Národní zdravotní služba ve Velké Británii i koneckonců americký Medicare. Rozvíjí se celé „průmyslové odvětví“ řízené péče. Dochází také k oslabení jinak nesmírně mocné lékařské lobby. V této souvislosti nelze nevzpomenout také pokus o rozšíření zdravotního krytí ze začátku první administrace prezidenta Billa Clintona. Byl to opět pokus, jak rozšířit pokrytí zdravotním pojištěním lidi v produktivním věku za hranice zaměstnání. Například tím, že by zaměstnanec nepozbyl zdravotní pojištění automaticky s odchodem z firmy.

Do čeho vlastně vstupuje reforma Barracka Obamy a o co usiluje? Do dneška jsou základem systému zdravotního pojištění ve Spojených státech pro občany v produktivním věku zdravotní plány, které jsou součástí jejich pracovního vztahu se zaměstnavateli. Občanům nad 65 let hradí zdravotní péči federální vláda programem Medicare, osobám nemajetným či pod tzv. federální hranicí chudoby, programem Medicaid.

Systém založený na pojištění skrze zaměstnavatele však ponechává 45 miliónů Američanů ve věku pod 65 let bez zdravotního pojištění. Lidé typicky ztrácejí svou zdravotní pojistku v momentě, kdy ztrácí zaměstnání. Je to v momentě, kdy by ji naopak potřebovali nejvíce a kdy je evidentně nejtěžší si jí zaplatit. Anebo v případě, že živitel rodiny zemře či se stane práce neschopným. Jiní zase ztrácí své zabezpečení v programu Medicaid právě ve chvíli, když zaměstnání získají. Čímž jsou demotivovaní se zaměstnat, protože zdravotní pojištění může představovat vysoké implicitní zdanění z příjmu.

Od roku 2005 vznikají první obsáhlé studie o problematice osobních bankrotů zapříčiněných neuhrazenými účty za zdravotní péči. Tento typ osobního bankrotu je v USA nejčastějším.

Jaké změny přináší zákon nedávno schválený Nejvyšším soudem Spojených Států? Oproti rozšířenému dojmu, se zde nejedná o systém všeobecného zdravotního pojištění, jak jej známe v Evropě, nýbrž o sadu opatření, jak zmenšit „oka“ v pojistné síti, přes která nyní propadává do stavu nepojištěných oněch 45 milionů občanů.

Jakkoli se nový zákon nazývá „o péči, kterou si můžeme dovolit“ (Affordable Care Act), americké zdravotnictví bude stát zase o dobrý skok více, než stojí dnes.

Příklad pouze z jednoho segmentu péče: V současnosti nepojištění využívají Emergency jako svůj primární kontakt, když jim něco je. Reforma předpokládá, že ti samí budou mít v budoucnu pojištění, stejně tak budou mít svého praktického lékaře, budou pečovat o své zdraví, budou méně navštěvovat Emergency - a tedy jejich péče bude levnější. Co však v případě, kdy stejní nepojištění nebudou stát o systematickou péči o své zdraví a nadále budou navštěvovat Emergency? Podobně se může změnit chování přímo oddělení Emergency. Zatímco nyní jsou v poskytování péče spíše zdrženliví a snaží se vyhnout přijetí takového pacienta k hospitalizaci (protože není pojištěn), v budoucnu v dotyčné nemocnici poskytnou daleko více služeb, vyšetření a podobně, protože budou vědět, že tuto péči dostanou z federálních programů zaplacenu.

Lékaři budou mít více práce za méně peněz. Rozšířené federální programy rozředí úhradu jednotlivých výkonů, bude totiž více pacientů k ošetření za nižší úhrady. Již dneska jsou v mnohých odbornostech pacienti v programu Medicare pro specialisty proděleční. Musí je však přijímat, protože jinak by jim odesílající lékaři neposílali ani pacienty se soukromým zaměstnaneckým pojištěním, kteří jsou pro specialisty výděleční. Něco podobného platí pro sítě nemocnic. Zda-li větší počet „federálně pojištěných“ pacientů vyváží rozředění úhrad, zůstává otázkou.

Jednoznačným výhercem tohoto kola v úsilí o všeobecné zdravotní pokrytí se tak jeví president Obama. Sbírá body v předvolební soutěžní disciplíně, kterou můžeme nazvat - „vytyčil jsem si a splnil“. Tuto hru však nesmíme přeceňovat, protože volby jsou ještě daleko a pouze na zdravotnictví úspěch stát nemusí. Ve zcela opačné situaci Clintonův plán na univerzální zdravotní pokrytí vyšel zcela vniveč a přece, Bill Clinton byl zvolen i podruhé.

Miroslav Palát

Lékař, prezident CzechMed