Než v síti testů uvízne diagnóza

Lidové noviny

Je veškerá zdravotní péče nezbytná?A jsou všechna preventivní vyšetření opravdu nutná? Možná to bude znít paradoxně, ale iv oblasti péče o lidské zdraví může někdy platit, že méně je více.

Člověku nic není, ale my zkoumáme, zda by mu mohlo být, píše Miroslav Palát. Přes nesporné přínosy má prý prevence i svá rizika.

Představme si fiktivního občana, říkejme mu Jan Novák. Táhne mu k osmdesáti. Přijde ke svému – svědomitému –  praktickému lékaři na podzim s tím, že se asi nastydl a průdušky jej nějak „nechtějí pustit“ už druhý týden. Lékař jeho stav posoudí a již vystavuje pánovi recept na antibiotika, v tomto případě zcela správně. Před odchodem zazní nevinná otázka: „A kdyže jste byl naposledy na prevenci?“ Pacient vzpomíná marně. Než se naděje, je venku s plnou hrstí žádanek na vyšetření krve na tuky, krevní cukr, prostatický antigen a vyšetření stolice na skryté krvácení. Na chodníku se poprvé zamyslí a posteskne si: „Vždyť jsem sem přišel jenom s tím kašlem, ale jinak jako zdravý člověk.“ Nemáme zdravotní péče trochu moc? Máme tu správnou? Tyto otázky se  kladou ve veřejném prostoru na obou stranách Atlantiku. U nás profesor Jan Žaloudík, chirurg, ředitel Masarykova onkologického ústavu a senátor, někdy ve svých veřejných vystoupeních zmiňuje péči nezbytnou, zbytnou a zbytečnou. Podobné úvahy vede i Atul Gawande, bostonský chirurg a profesor veřejného zdravotnictví na Harvardově univerzitě. Z jeho rozsáhlého článku Overkill (The New Yorker, květen 2015) pocházejí některé z následujících myšlenek. Diagnostické rozpaky Důvodů, proč čerpáme péče – podle všeho – příliš, je celá řada. Jednak protože můžeme. Prostě je k dispozici. Buď si pacient chodí volně „po systému“, až se mu dostane toho, po čem touží. Anebo si jej zdravotnická zařízení posílají navzájem. Nezřídka se pacient podrobuje opakovaným vyšetřením pouze proto, že jedni nevěří výsledkům těch druhých. Poroučíme další testy z diagnostických rozpaků. Čím vágnější představu máme, co pacientovi vlastně je, tím širší paletu vyšetření ordinujeme. Vlastně „rybaříme“ po nějakých smysluplných nálezech. Rozhazujeme sítě testů s nadějí, že nějaká ryba uvízne. Bonmot říká: neexistují zdraví lidé, pouze nedostatečně vyšetření pacienti. Proto se téměř u každého něco najde. S radostí, že máme aspoň něco, tak započneme léčbu i tam, kde víme, že nejde o ten nejpodstatnější problém. Avšak pacient, jeho rodina a v neposlední řadě i jejich právník mají dobrý pocit, že se něco děje. Co teprve, když jde o prevenci. Člověku ještě nic není, ale my zkoumáme, zda by mu mohlo být. Okřídlená věta, že prevence je vždycky lepší než léčba, je asi tak pravdivá jako říkat, že pro zahradu je dobře, když svítí slunce. Oba výroky jsou pravdivé, mají však svoje ale. Větu o zahradě nutno doplnit, že také občas musí pršet. Větě o prevenci zase schází upřesnění, že přes nesporné přínosy má svoje rizika a nežádoucí účinky, samozřejmě stojí také peníze. To všechno pak je nutno proti sobě zvážit.  Podívejme se přitom na prevenci rakoviny. Zhoubné nádory vyrostou z jakékoli tkáně, liší se typy, rychlostí růstu, různě se chovají podle věku nositele a podobně. Stále dokonalejšími metodami jich najdeme více a více. Paradoxně zatímco díky prevenci se u některých typů rakoviny daří zachránit více životů, u jiných se nám přes vysoký záchyt nových nádorů nedaří. Nejde o to, zda prevenci ano, či ne. Ale o to, jak pečlivěji vyhledávat ty, co z ní budou mít užitek i starosti v  přijatelném poměru. Kolem prevence rakoviny je přehršel diskusí, jak široké „screeningové sítě“ se mají rozhazovat. Existují odborná stanoviska jdoucí proti mainstreamu, který je na pozicích „screening pro všechny a nejlépe dvakrát“. Kupříkladu Swiss Medical Board publikoval stanovisko v roce 2014, kdy zpochybňuje rutinní mamografický screening žen po padesátce. Důvod: příliš málo zachráněných životů při významném riziku falešně pozitivních nálezů s následnou léčbou. Není známo, zda z toho vzešel nějaký politický závěr, ale spíš ne. Byť jenom se slovem otřít o zavedené preventivní programy je návod na spolehlivou politickou sebevraždu. Zatímco strachy a emoce jsou v mozcích nás a našich předků „zadrátovány“ celkem spolehlivě po miliony let, racionální myšlení a matematika jsou staré možná deset generací. Čísla, jakkoli výpovědná, nemají emoce.  Kvantitativně vážit rizika není často dáno do vínku ani právnické profesi. U ní totiž skončí nejedna diskuse o tom, zda poskytnout péči bylo potřeba, či nikoli. O co hůř, Soudní dvůr Evropské unie v červnu 2017 navzdory vědeckým argumentům rozhodl, že francouzský občan onemocněl roztroušenou sklerózou po očkování proti hepatitidě B díky časové souvislosti. Vědecké důkazy, zda očkování mohlo být příčinou nemoci, však chybí. S právníkem v zádech se nepracuje dobře, takže všichni raději udělají o něco víc než o něco méně. Nakonec nikdy nevíte, jak rozhodne soud. Víc než je zdrávo Máme-li něco vyčítat zbytné péči, tak nejenom že stojí peníze. Leckdy totiž zastíní cestu k péči nezbytné, účinné, avšak méně hvězdné.  Co s tím? Doktor Gawande popisuje situaci, kdy v jisté komunitě v americkém Texasu, ve kterém měli náklady na zdravotní péči třikrát takovou jako ve srovnatelných městech. Medicare – federální plátce péče pro občany starší 65 let – zvolil finanční motivaci. Praktičtí lékaři – zjednodušeně – dostali jako bonus 60 procent nákladů, které „systému“ ušetřili. Nebyl to všechno pouze zisk. Lékaři museli investovat do sledování dat o pacientech a dalších věcí, které efektivnější způsob práce umožnily. Byl to však krok správným směrem.  Upřímně, neexistuje systém financování zdravotních služeb, ve kterém by nebylo nemožné si ostrou tužkou přihrát malou domů. Stejně tak existuje nebezpečí, že při přespříliš „obezřetném“ ordinování testů a léčby se toho jednou udělá příliš málo a je malér. Žijeme však ve světě, kdy je daleko větší šance, že ve zdravotnictví se toho děje víc, než je zdrávo. Nejenom že to stojí peníze, ale že to zastíní péči, které by bylo potřeba více.  Co pan Novák, se kterým jsme se seznámili na začátku? Jako občan, nyní již pacient, odchází spokojen. Alespoň se něco děje. Zdravotní systém si připíše pár výdajů navíc. Na víc se ptát nemáme.  MIROSLAV PALÁT lékař, prezident asociace CzechMed