Lidové noviny 10.října 2012 pod názvem: Umíme odhadovat budoucnost ?
Před dvěma týdny se v čase mimoděk potkaly dvě události. V Praze zdravotnická konference 7th International Health Summit a židovský svátek smíření Yom-Kipur. Co mají společného kromě blízkosti v kalendáři? K tomu se dostaneme.
Konference byla pokračováním tradice odborných akcí o reformních koncepcích ve zdravotnictví. Letos představila zajímavou konstrukci scénářů možného vývoje zdravotnictví s názvem Strategic Scenarios 2020. Jejich smyslem není předvídat budoucnost. Posláním scénářů je otevřít myšlení věrohodným představám, jak by se věci mohly vyvíjet. Otevřít oči tomu, co si v denním koloběhu málo umíme představit a hlavně, zkusit popřemýšlet, jak se lze na možné alternativní vývoje připravit.
Čtyři možné scénáře
Jak vznikají strategické scénáře? Z diskuse odborníků o hlavních trendech a směrech vývoje se pomalu krystalizuje několik dominantních sil, které mají určující vliv na vývoj. Z nich se definují dva nejvýznamnější, které představují základní dimenze možných scénářů. V tomto případě to jsou: (1) zdali větší vliv na vývoj mají lékaři anebo spotřebitelé (zde se myslí větší skupina než pacienti, spíše jsou to všichni, kdo nějakým způsobem konzumují zdravotní služby) a (2) zda se ve zdravotnictví prosadí více regulace anebo liberalizace prostředí.
Zmíněné dvě dimenze pak vytvoří 4 možnosti „jak by to asi mohlo být“, tedy 4 možné scénáře vývoje zdravotnictví. Titulky, které zjednodušeně popisují obsah jednotlivých scénářů jsou: Průmysl řídí (průmyslem jsou zde poskytovatelé péče, pojišťovny, dodavatelé a investoři), Spotřebitelé vládnou (spotřebiteli nejsou pouze pacienti, ale všichni, kdo i jenom vzdáleně užívají zdravotnické služby), Vláda slouží a nakonec Lékaři diktují.
Podrobnější pohled na předloženou koncepci lze získat z veřejně dostupného materiálu konference zde http://www.ceehpn.eu/images/pdfs/Scenarios2020.pdf .
Výše zmíněné scénáře určitě provokují k zamyšlení. Nicméně je na místě si právě teď položit dvě otázky. Jak spolehlivou je metodika tvorby strategických scénářů obecně? A hned po ní – jak nám to pomůže v konkrétní otázce, kam směřovat ve zdravotnictví úsilí v nejbližších týdnech a měsících?
Dana Mietzner a Guido Reger napsali o strategických scénářích v roce 2005, že kolem nich není vůbec nic jasné, kromě skutečnosti, že jsou nesmírně oblíbené. Proč? Asi tak do 19.století si mysl člověka dobře vystačila se svou evoluční výbavou. Stačilo se naučit, co je příčina a co následek, koho se bát a komu se smát. Život většiny populace byl nějakým způsobem daný, společenské žebříčky se přeskakovali velmi zřídka a krom pletich vládnoucích a ekonomických skupin nebyl život příliš složitý. V moderní době se život stal více komplexním. Máme mnoho variant na výběr. Ovlivňuje nás mnoho okolností, ekonomická dráha lidského života není jednou provždy daná. Nutno však odlišovat komplikované od komplexního. Spalovací motor je komplikovaný. Má mnoho částí, využívá fyzikální jevy, ale vykonává pořád jedno a to samé – otáčku – 3.000 krát za minutu. Kdežto zdánlivě jednoduchou úvahu – kam dáme příští rok dítě do školky - ovlivňuje mnoho lidí a okolností, které se nadto v průběhu krátké doby mohou zásadně měnit. Tato situace je – na rozdíl od motoru - komplexní.
Jsme dennodenně konfrontováni s podobnými situacemi, které nemají jednoduchá řešení. Ani v mikrosvětě jednotlivce a rodiny, nemluvě o ekonomice, ekologii, politice atd. Proto máme rádi jakákoli zjednodušení, která nám pomáhají se orientovat v dnešní komplexitě. Strategické scénáře se svými dvěma rozměry a čtyřmi možnostmi nás uklidňují, že „když to někdo chytrý takto vymyslel, asi to tak bude“. Nebude.
Konzultantské „kopýtko“
Strategické scénáře jsou mimochodem oblíbené konzultantské „kopýtko“, na které se dá navléknout jakákoli realita a se kterým se dá provozovat velmi dobrá živnost, od plánování hvězdných válek až po zdravotnictví.
Co je na nich také ošidné je, že existuje málo příkladů, které ukazují, jak strategické scénáře někomu pomohly. Jedním z nich je příběh společnosti Royal Dutch Shell za začátku 70tých let. Jeden z plánovačů londýnské kanceláře společnosti, Pierre Wack slyšel „trávu růst“. Přinutil vedení společnosti zabývat se scénáři, před kterými běžně strkali hlavu do písku. A sice, že je v mezích představitelného, že světové ceny ropy se zvýší skokově a zásadně. Po konfliktu arabských zemí s Izraelem v tzv.Yom-Kipurské válce v říjnu 1973 – zde jsme u strategických scénářů a výše zmíněného svátku - země OPEC zvýšily cenu ropy ze 3 Amerických dolarů na 12. První ropná krize byla na světě. Shell, protože měli hotový scénář a otevřenou mysl, mohli nastartovat svou reakci nejdříve a průběhu pár let se z 8 největší petrochemické společnosti vyšvihli na druhou příčku.
Toto je jediný zářný příklad toho, jak strategické scénáře zafungovaly. I tento má svoje vady na kráse. V petrochemickém průmyslu představuje cena ropy opravdu klíčový faktor se zásadním dopadem, co v jiných oblastech takto jednoznačně nelze. Strategické scénáře podsouvají myšlenku, že ano. Zlí jazykové hovoří (a píší), že přese všechnu krásu strategických scénářů, realita denního rozhodování se u Shell na ně vůbec neohlížela. Autor podle svých korporátních zkušeností to považuje za dost pravděpodobné.
O co jde jednotlivým hráčům ?
Co tedy, když ne strategické scénáře? Odpovědí jsou komplexní adaptivní systémy – zkráceně KAS. Realita je daleko jednodušší, než slovní spojení. KAS nejsou nic jiného než soubor činitelů (skupin či jednotlivců), kteří každý sledují svoje zájmy. Působí na sebe v určitém prostředí, ovlivňují se a podléhají zpětné vazbě. Vznikají emergentní jevy (takové, že je nelze odvodit od vlastností účastníků) a nelineární efekty (dlouho se nic neděje a pak najednou). Proč to je ve skutečnosti jednodušší, než se na první pohled jeví?
Vymezit hráče v systému je poměrně jednoduché a podobné to je s pojmenováním jejich agendy, i když to vyžaduje trochu odvahy. Kdo jsou tito činitelé ve zdravotnictví? Občané obecně a jejich podmnožina, pacienti. Dále jsou to různé profesní skupiny, poskytovatelé služeb, nemocnice veřejné, soukromé, zdravotní pojišťovny, politická reprezentace na lokální, regionální anebo celostátní úrovni, dodavatelé, investoři.
Jakou sledují agendu? Jinými slovy, o co jim jde? To je také jednodušší, než by se mohlo zdát při čtení novin. Občanům jde o to, aby měli zdravotnictví zadarmo a rohem. Také o to, aby jim bylo pomoženo, když jim něco je. Lékařům jde o to, aby dělali zajímavou práci dobře oceněnou. Mladým lékařům jde také především o to, aby se mohli za důstojných podmínek dále kvalifikovat. Nemocnicím o hospodářský výsledek a vyhnout se průšvihům. Politické reprezentaci jde o „klid na vsi“, aby byla opět zvolena. Dodavatelům o přiměřený zisk a investorům o návratnost. To jsou pouze příklady, nikoli kompletní výčet účastníků systému a jejich cílů.
Kouzlo jednoduchosti pohledu na věc přes optiku komplexních systémů je, že všichni usilují o to, aby své zájmy naplnili. Vliv v jemném předivu vztahů se přelévá a mění v čase. Úspěch a udržitelnost celku stojí na tom, aby se zájmy jedněch realizovali v nějaké proporci se zájmy těch ostatních. Když se jedněm podaří vyzrát na všechny ostatní příliš, většinou to nemá dlouhého trvání. Trvalé řešení musí alespoň z části usmířit zájmy všech kolem. Ne, že budou všichni jásat, ale všichni s výsledkem budou umět žít.
Komplexní systém, navzdory svému jménu anebo složitým statím, které jej popisují, je srozumitelný, když jej připustíme a naučíme se jej číst.
Závěrem se potřetí dotkneme zmíněného svátku - princip usmíření různorodých zájmů stojí za zamyšlení. Nejen v politice a nejen zdravotnické.
Miroslav Palát
Prezident, CzechMed
Comments